Un progetto molto insufficiente da rinviare al Consiglio di Stato

Pianificazione ospedaliera cantonale

di Anna Biscossa e Graziano Pestoni

Prossimamente il Gran Consiglio sarà chiamato a pronunciarsi sul progetto di pianificazione ospedaliera cantonale (POC) presentato dal Consiglio di Stato con un messaggio del 22 marzo 2023.

Esso si situa nel momento in cui si sta dibattendo sul referendum contro EFAS, il progetto adottato dalle Camere federali nello scorso mese di dicembre sul “finanziamento uniforme delle prestazioni sanitarie”. Un progetto, presentato come tecnico, che provocherà in realtà un aumento dei premi della cassa malati, perché le stesse dovranno assumersi i costi delle cure di lunga durata (case per anziani e aiuto domiciliare) finora a carico dei Cantoni. Un aumento dei costi e quindi un aumento dei premi. Esso, se malauguratamente venisse approvato, sancirebbe pure il passaggio del finanziamento degli ospedali dai cantoni agli assicuratori (una privatizzazione), nonché l’aumento delle competenze delle casse malati, già oggi eccessive, sulle cure e i medicinali, a scapito questa volta dei medici e dei pazienti.

Oltre alle incertezze derivanti da EFAS rimangono insoluti i limiti imposti dalla libertà di commercio, la concorrenza sleale delle cliniche private, il problema dei costi esorbitanti dei medicinali e della penuria di una parte di essi, la mancanza di una pianificazione del settore ambulatoriale e, non da ultimo, la crescente finanziarizzazione della medicina, di cui una manifesta dimostrazione è la diffusione dei centri medici.

La pianificazione non può dare risposte a tutti questi problemi. Ma qualche risposta è tenuta a darla! In realtà la Pianificazione in discussione in Gran consiglio non sembra preoccuparsi di ciò, come se tutte queste problematiche in Ticino fossero estranee alla qualità delle cure e al finanziamento delle stesse. In tal senso ci sembra molto grave che il progetto del governo non si faccia carico nemmeno di quella parte dei problemi di stretta competenza cantonale.

Dopo la riforma del 20 settembre 2021 sono state purtroppo sottratte al Gran Consiglio le competenze pianificatorie a favore del Consiglio di Stato. Il Gran Consiglio deve però decidere “gli indirizzi strategici”. Per svolgere questo compito necessiterebbe di più ampie informazioni e si giustificherebbe quindi un rinvio al Governo del messaggio sulla pianificazione.

Non stupiscono, in tal senso, le osservazioni e perplessità espresse nel rapporto della Commissione Sanità Sicurezza Sociale (CSSS) del 10 ottobre 2024 che hanno messo in risalto quanto meno tre punti fondamentali.

• Il fatto che sia sbagliata l’interpretazione fatta propria dal Governo sulle indicazioni, i contenuti, gli indirizzi e i vincoli che dovrebbe proporre e quindi codificare la pianificazione ospedaliera cantonale.
• La mancanza di chiarezza, di priorità e un percepibile disordine nel definire quali siano le prestazioni d’interesse generale (PIG).
• La necessità e l’urgenza (soprattutto in caso di accettazione dell’iniziativa EFAS in votazione il 24 novembre) di dotare il Cantone di strumenti per regolamentare in modo adeguato anche il settore ambulatoriale (ospedaliero e non).

Ma vediamo un po’ più in dettaglio gli stessi.

Cominciamo valutando se l’interpretazione da parte del Governo ticinese dei margini di manovra dei Cantoni nella pianificazione ospedaliera sia corretta o meno.

Secondo il Governo “la POC non costituisce uno strumento attraverso il quale è possibile incidere sulla spesa sanitaria in generale e nemmeno su quella ospedaliera in particolare. Ciò poiché un istituto che dispone dei requisiti di sicurezza, qualità ed economicità per ottenere un determinato mandato non può, per Legge federale, non essere considerato al momento dell’attribuzione di mandati.” (p. 6/7)

In tal senso il Rapporto della CSSS afferma che le sentenze del Tribunale amministrativo federale 2019 V/6 e DTAF 2019 V/7, che avevano “bocciato” nei fatti l’ultima Pianificazione ospedaliera ticinese, “non appaiono interpretate in modo del tutto corretto nel Messaggio” perché in esse “non viene prescritto che non si possano fare delle scelte e fissare delle priorità.”

A nostro parere si tratta di un punto decisivo che non possiamo che condividere pienamente, poiché tocca il nocciolo stesso della pianificazione che, nell’interpretazione data nel Messaggio del Governo, viene completamente stravolta. Se infatti la POC non permettesse di definire priorità e fare scelte di indirizzo sanitario perché si dovrebbe perdere tempo ed energia a calcolare il fabbisogno di cure fuori e dentro gli ospedali, se poi non c’è nessuna possibilità di adattare l’offerta al bisogno stesso? In altre parole, a cosa servirebbe la Pianificazione ospedaliera?

La LAMal prescrive infatti, tra le condizioni per l’ottenimento dell’autorizzazione, che gli ospedali (stabilimenti e rispettivi reparti) debbano “corrispondere alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno.” (39.1 LAMal) A sua volta, affinché la copertura del fabbisogno sia garantita, i Cantoni “determinano l’offerta da assicurare mediante l’inserimento nell’elenco degli istituti cantonali ed extracantonali” (58b OAMal). Queste norme sono riprese nel diritto cantonale (LCAMal, Titolo V Pianificazione), che conferma (non potrebbe fare altrimenti …) l’impostazione del diritto federale, nel senso che la determinazione del fabbisogno precede, è premessa e presupposto per la determinazione dell’offerta: “La pianificazione presuppone (sott.) la determinazione del fabbisogno di cura della popolazione del Cantone.” (63, 2, LCAMal). Inoltre, dice la LCAMal a proposito dei criteri di pianificazione (non condizioni o requisiti, ma criteri) che “nella valutazione e nella scelta degli istituti figuranti nell’elenco, il Cantone considera in particolare ecc…” (63d 1 LCAMal).

Valutazione e scelta, dunque, come due componenti imprescindibili! Si direbbe invece che il Governo confonda le condizioni – cioè, i requisiti, secondo la sua espressione – necessari per “eventualmente” ricevere un mandato ed essere iscritti sulla lista ospedaliera, con i criteri di valutazione e di scelta, dando per scontato che, se sono certificati i requisiti, non è possibile non attribuire un mandato. È chiaro che, se così fosse, non ci sarebbe più alcun legame tra la determinazione del fabbisogno – che sarebbe totalmente inutile – e la successiva determinazione dell’offerta intesa a coprirlo.

Dare per scontata l’interpretazione del Governo ci sembra quindi infondato e sbagliato. Come minimo sarebbe da chiedere, prima dell’approvazione della POC così come proposta, una perizia giuridica che confermi o meno questa interpretazione governativa.

Se la stessa poi dovesse essere davvero confermata diventerebbe necessario chiedere successivamente un dibattito politico sul piano federale per chiarire il senso (e la logica) della pianificazione. Per dovere di cronaca va detto che la storia politica sembrerebbe confermare in pieno che la LaMal richieda una pianificazione basata e costruita sul fabbisogno e non sull’offerta sanitaria disponibile. Quando infatti Franco Cavalli si oppose al Nazionale alla revisione della LaMal del 2012, che introduceva il finanziamento delle cliniche private, la consigliera federale Dreifuss rispose che non si trattava di far crescere l’offerta visto che i cantoni avevano l’obbligo di decidere, in base alla LaMal, cosa fosse necessario per il proprio territorio, quale fosse il fabbisogno effettivo ed in base a questa valutazione decidere quali cliniche private finanziare e quali no, cosa che sembrerebbe proprio non sia avvenuta e continui a non avvenire in Ticino!

Il secondo punto per noi critico riguarda la determinazione delle prestazioni d’interesse generale (PIG) che sembra essere, nel Messaggio governativo, davvero un po’ “disordinata”.

Le prestazioni d’interesse generale (PIG) rappresentano i costi non finanziati dall’assicurazione sanitaria obbligatoria, cioè i costi definiti all’articolo 49, paragrafo 3, della LAMal. Queste prestazioni possono includere la ricerca, la formazione universitaria, la formazione post-diploma dei medici assistenti, il riconoscimento di uno sgravio per l’accompagnamento formativo negli enti sociosanitari, offerte differenziate di salute pubblica, ecc. Le PIG non sono uguali in tutti i Cantoni. Sono prestazioni importanti e la loro definizione, determinazione e attribuzione contribuiscono a precisare il sottile confine tra ospedali pubblici e cliniche private.

Ora, come si legge nel rapporto della CSSS, dopo aver richiamato la competenza del Gran Consiglio nel determinare queste prestazioni in base all’art. 65 c LCAMal, “il Governo, di fatto, riprende le prestazioni finanziate al momento attuale.” L’unica distinzione proposta nel Messaggio stesso è tra le Prestazioni di interesse generale, assegnate a tutti gli istituti ospedalieri (per la formazione post-diploma dei medici assistenti e il riconoscimento di uno sgravio per l’accompagnamento formativo negli enti sociosanitari), e quelle assegnate al solo EOC. Si tratta di un lungo elenco di prestazioni riconosciute e finanziate oggi, senza che ci sia una valutazione delle stesse, senza che siano inquadrate in un contesto generale che le definisca in modo organico e trasparente. Di seguito l’elenco delle stesse:

• Consultori di salute sessuale
• Piani di messa in allarme dei servizi ospedalieri
• Coordinazione organizzazione espianti
• Cartella informatizzata del paziente
• Centri di primo soccorso
• Istituto pediatrico della Svizzera italiana
• Contributo per attività di sostegno nel reparto pediatrico
• Contributo per il centro di competenza malattie rare
• Contributo per il mantenimento di uno studio medico a Cevio, presso il centro socio-sanitario

Come si vede si tratta di prestazioni molto diverse tra loro che toccano ambiti altrettanto diversi tra loro. Viene allora logico chiedersi, dopo un buon numero di anni, se tali prestazioni vadano davvero tutte bene così, se siano esaustive o se potrebbero essercene altre, anche importanti, necessarie e urgenti, da aggiungere. Le PIG, infatti, rappresentano l’insieme delle scelte che un Cantone fa e definisce come sue competenze nell’ambito della salute pubblica e della politica sanitaria a livello ospedaliero. In questo senso il rapporto della CSSS (p. 54) sottolinea l’assenza nelle PIG degli investimenti per la ricerca che, trascurata nella POC, potrebbero essere ripresi in un discorso più compiuto nelle PIG. Analogamente, c’è da chiedersi se non sarebbe opportuno (ci verrebbe da dire necessario!) definire nelle Prestazioni di interesse generale i mandati e gli impegni degli ospedali nei confronti della Master Medical School (cioè, il percorso di formazione universitario di master all’USI) o la creazione di un Ospedale universitario per tutto ciò che riguarda il finanziamento cantonale. In altre parole, sarebbe opportuno che le PIG divenissero, grazie ad un approccio più strutturato, complessivo e coerente rispetto a quanto fin qui proposto, l’involucro istituzionale, finanziario e operativo nel quale raccogliere e definire i temi strategici da perseguire a fianco della pianificazione ospedaliera, fornendo così anche gli strumenti operativi per poterli “monitorare” e valutare nel tempo.

Purtroppo, nella nuova Pianificazione ospedaliera, non vi è traccia di una simile volontà e questo ci sembra essere un aspetto molto grave che merita, indipendentemente dalle poche competenze lasciate oggi al Gran Consiglio, un serio approfondimento!

L’ultimo tema, infine, su cui ci soffermiamo è la necessità – soprattutto in caso di accettazione dell’iniziativa EFAS in votazione il 24 novembre – di dotare il Cantone di adeguati strumenti di regolazione anche nel settore ambulatoriale (ospedaliero e non). L’attività ospedaliera ambulatoriale, infatti, completa oggi in modo crescente, per importanza e costi, l’offerta stazionaria anche se non sottostà ad alcuna pianificazione mentre dovrebbe e potrebbe, per un efficace controllo dei costi, essere “organicamente” legato all’offerta ospedaliera stessa. E questo perché in questo campo non c’è partita tra l’Ente ospedaliero cantonale e le cliniche private. Le stesse infatti sono in grado di estendere facilmente la propria attività sul territorio, per esempio semplicemente acquistando i centri medici, come avvenuto recentemente in Ticino. Gli ospedali pubblici invece non possono agire così, poiché sono vincolati dalla legge (LEOC) che limita il campo d’azione degli ospedali pubblici all’attività stazionaria e ai servizi medici necessari (art. 2, cpv. 1 LEOC).

Alla luce della continua crescita del settore ambulatoriale rispetto a quello stazionario questa palese discriminazione tra pubblico e privato rischia oggi di penalizzare pesantemente il settore pubblico. Questo proprio perché l’attività ambulatoriale non è “governata” da nessuno, ma può auto-determinarsi a piacimento secondo logiche non di salute pubblica ma semplicemente di mercato. Inoltre, con la possibile (speriamo proprio di no!) approvazione dell’EFAS, si prospetta una pericolosa “asimmetria” tra quanto proposto dall’iniziativa EFAS, che allinea il finanziamento di cantoni e casse malati sia per settore stazionario che per quello ambulatoriale, e la mancanza di strumenti di regolazione e di controllo dell’offerta per tutto il settore ambulatoriale che non è soggetto ad alcuna pianificazione.

Come dire: se EFAS fosse approvata, verrebbe allineato il finanziamento tra Cantoni e casse malati ma, contemporaneamente, continuerebbe a non esserci alcun controllo o strumento per indirizzare l’offerta ambulatoriale, mentre, per quel che riguarda le cure stazionarie, resterà a disposizione la pianificazione ospedaliera per governare (sempre che sia fatta in modo corretto!) e indirizzare l’offerta! Uno squilibrio inaccettabile tra stazionario e ambulatoriale che non farà che far crescere i costi della salute!

In conclusione, a nostro giudizio, è necessario un ripensamento del progetto governativo. In tal senso riteniamo indispensabile:

1. Il rinvio da parte del Gran Consiglio del messaggio del 22 marzo 2023 al Consiglio di Stato affinché riesamini il tutto e dia risposte concrete ai quesiti posti in precedenza.
2. Che venga allestita una perizia giuridica per determinare tutti gli spazi e le competenze del cantone in materia pianificatoria.
3. Indipendentemente dal risultato della votazione su EFAS, ci sembra necessaria una presa di posizione del Governo sui numerosi temi che riguardano la sanità con precise indicazioni su possibili soluzioni.

Alla luce di quanto precede non possiamo che invitare il Gran Consiglio a chiedere al Governo di rivedere quanto proposto dal Governo nel suo Messaggio rendendo la Pianificazione proposta più incisiva e soprattutto utile per ridurre anche in Ticino i premi delle Casse malati a favore delle cittadine e dei cittadini!

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